不明原因消化道大出血21例临床分析
【摘要】目的 总结不明原因消化道大出血的诊断和治疗方法。方法 对2007年1月至2012年1月大连医科大学附属第一医院普通外科收治的21例不明原因消化道大出血病人进行回顾性分析。结果 21例病人中，1例病人综合症状、体征、化验及CT检查明确出血部位，有9例病人通过血管造影检查明确出血部位，其余11例病人有10例接受了剖腹探查术，其中7例术中明确出血部位；21例病人中，17例病人最终明确出血部位，其中15例病变位于小肠。4例病人最终出血部位不明，其中3人死亡。结论 出血部位的明确是消化道出血治疗的关键，血管造影检查在不明原因消化道大出血病人的诊断中具有重要的作用，外科手术在不明原因消化道大出血病人的诊治体系中是最后的选择；不明原因消化道大出血病人多数病变在小肠，多需外科手术切除病变。
【关键词】不明原因消化道大出血 诊断和治疗
【Abstract】 Objective To review the diagnosis and treatment of severe obscure gastrointestinal hemorrhage. Methods The clinical date of 21 cases of severe obscure gastrointestinal hemorrhage between January 2007 to January 2012 at The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were analyzed retrospectively. Results All 21 patients, in 1 patient we found clear bleeding site by symptom, signs, assay and CT. In 9 patients we found clear bleeding site by angiography. We suggest laparotomy for the other 11 patients, and three are 10 patients who agree to surgery operation. In 7 patients we found clear bleeding site in operation. All 21 patients, in 17 patients we found clear bleeding site finally and in 15 patients the bleeding site was in small bowel. In 4 patients, we didn’t find the bleeding site finally and 3 patients were died. Conclusion
Clear bleeding site is the key to the treatment of Gastrointestinal Bleeding. Angiography play a important role in treating severe obscure gastrointestinal hemorrhage,.Laparotomy is the last choice in treating severe obscure lower gastrointestinal hemorrhage; For most of severe obscure gastrointestinal hemorrhage patients, the bleeding site is in small bowel and most of them need surgical treatment.
【Keywords】severe obscure gastrointestinal hemorrhage diagnosis and treatment
消化道出血是外科最常见的临床急症之一，不明原因消化道出血是指排除消化道以外疾病导致的出血，经常规胃镜和肠镜检查未发现，持续或反复发作的消化道出血【1】。消化道出血分为大出血和隐匿性出血。不明原因消化道大出血具有病情急、血流动力学不稳定、出血部位不确定等特点，是临床医生经常面临的难题。本文将我院普通外科2007年1月至2012年1月诊治的21例不明原因消化道大出血病人的临床资料总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 21例病人中男13例（61.9%），女8例（38.1%）。年龄17-73岁，中位年龄44岁。经常规胃镜和肠镜检查，未能明确出血部位。2例病人为呕血和便血症状，19例病人为便血症状。所有病人均符合消化道大出血诊断标准：24小时内需输血3-5U才能维持血
流动力学参数稳定的出血[2]。
作者单位：大连医科大学附属第一医院 辽宁大连116011 E-mail:LLMMCC@yahoo.cn
1.2 病人的诊断和治疗 在生命体征相对稳定情况下行腹部CT、血管造影检查。若明确出血部位，手术切除出血病灶。若未能明确出血部位，在家属充分知情的情况下行剖腹探查术。手术方式根据出血原因及部位决定。术中探查诊断不明的病人行术中肠镜检查，重点检查小肠，大致从小肠中部向远近端分别达回盲部和屈氏韧带。
2 结果
1例病人综合症状、体征、化验及CT检查诊断为胆道出血，未行血管造影检查，予抗感染、输血、止血、补液等保守治疗后好转。20例病人行血管造影检查，9例病人诊断为小肠出血，并在造影后接受了外科手术切除病变，均痊愈出院。11例病人经检查未发现出血部位，这11例病人中，有1例病人家属拒绝剖腹探查术，给予保守治疗，该病人最终因出血性休克死亡。有10例接受了剖腹探查术，其中7例经探查发现出血部位，并切除病变，术后痊愈出院（1例术中肠镜发现结肠多发息肉，大部分位于右半结肠，怀疑结肠息肉出血，行右半结肠切除，术后痊愈出院，术后随诊1年未再出血）。有3例术中探查未发现出血部位，术后给予积极药物止血、补液、输血等治疗，2例病人仍有活动出血，最终死亡，1例病人经治疗，出血好转，最后出院，出院后未能随访。
21例病人：小肠间质瘤6例，十二指肠水平段间质瘤1例，小肠血管畸形5例，Mickel憩室3例，胆道感染出血1例，结肠息肉出血1例，出血部位不明4例（其中1例拒绝行剖腹探查术）。3 讨论
消化道出血是临床常见的症状，部分病人表现为大出血，严重的可致出血性休克。不明原因消化道大出血因病情急，血流动力学不稳定，出血部位不确定，对临床医生的诊断和治疗都提出了极大的挑战。
3.1 不明原因消化道大出血的诊治原则
出血部位的明确是消化道出血治疗的关键。在19例接受外科手术病人中，9例术前经血管造影诊断为小肠出血，均在术中找到病变并予切除，术后恢复良好。而10例术前未能明确出血部位而行剖腹探查的病人，有3例术中未找到病变，最终有2例病人死亡。可见术前明确出血部位非常重要。
对下消化道出血的病人，生命体征稳定者，如果4小时内没有再出血，经充分的复苏和结肠灌洗后可进行结肠镜检查。严重的或活动性下消化道出血病人，在快速结肠灌洗之后，只要没有血和凝血块，急诊结肠镜检查能确定出血部位的达80%-85%，且可对20%的病变进行治疗[3]。对于下消化道大出血病人，因肠腔内积存血块及粪便较多，且病人往往生命体征不稳定，短时间内行肠道准备效果较差，增加了结肠镜检查的困难，影响了结肠镜检查的结果。我科对下消化道大出血病人，尽量在充分复苏下，快速行肠道准备后，行结肠镜检查。大部分结直肠病变，如肿瘤、溃疡、血管发育异常等，可以得到明确诊断。
血管造影在不明原因消化道大出血的病人的诊断中具有较高的应用价值。部分不明原因消化道出血病人以慢行出血为主，可以行胶囊内镜、小肠镜等检查[4]。而对于大出血病人，因生命体征不稳定，难以行以上检查，而经短时间液体复苏等治疗，生命体征相对稳定下即可行血管造影检查。本组20例病人经血管造影检查，有9例明确了出血部位，阳性率45.0%。而且在血管造影明确出血部位后，可行栓塞治疗止血，为下一步治疗创造条件。外科手术在不明原因消化道大出血病人的诊治体系中是最后的选择。在行腹部CT、血管造影检查后，仍不能明确出血部位者，应在家属充分知情同意下行剖腹探查术。但由于手术方式和效果的不确定性，目前医患关系的复杂性，临床医师选择剖腹探查术面临较大的压力。本文认为良好的医患沟通和充分的病情交待有助于病人家属对手术的理解和接受。本组9例术前经血管造影诊断为小肠出血病人，均在术中找到病变并予切除，术后痊愈出院。本
组11例经检查未能明确出血部位病人，10例同意行剖腹探查术。经术中探查，结合术中肠
镜检查，有7例发现病灶并予切除，探查阳性率70.0%，在手术切除病变后均痊愈出院。
对不明原因消化道大出血病人，积极药物治疗具有重要作用。本组21例病人，均出现血流动力学不稳，经积极药物止血、补液、输血等治疗，均能在一定时间段内纠正血流动力学不稳，给进一步的检查及外科治疗创造了条件。
3.2 不明原因消化道大出血的病因及治疗
不明原因消化道大出血病人多数病变在小肠，本组17例明确病变的病人中，有14例病变在小肠（82.4%））。主要为间质瘤（6例）、血管畸形（5例）、Mickel憩室(3例)。大部分上消化道出血可通过胃镜、十二指肠镜等检查明确出血部位。大部分结直肠病变出血可通过结肠镜检查明确。
对于小肠病变出血，手术切除病灶，止血确切，安全可靠。但对于十二指肠的病变，急诊手术难度及风险较大。
介入栓塞对下消化道出血的治疗仍存在争议，有文献报道用明胶海绵栓塞治疗肠出血有发生肠梗死和明显肠缺血的可能，也有文献报道栓塞治疗肠出血是安全的。其原因可能与出血原因、栓塞部位、栓塞材料不同有关[5]。本组病例，在行血管造影明确出血部位后均行外科手术切除病变。有1例小肠血管畸形病人，在血管造影栓塞止血后，未做外科手术，但1周后再次出血，最终行外科手术切除病变后痊愈出院。
消化道出血，尤其是不明原因消化道大出血，病因不明，病情急，病情变化快，是临床治疗的难题。行肠道准备，行胃镜、肠镜、血管造影等检查，往往需要根据病情抓时间进行；行肠镜检查时，因大多肠道准备较差，需要内窥镜室医生的耐心和经验；术中内窥镜检查需要手术医生与内窥镜室医生密切配合；行血管造影时，往往与抗休克同时进行；外科手术时往往血流动力学不稳，需要麻醉师的密切配合。因此对于不明原因消化道大出血，需要消化内科、普通外科、内窥镜室、介入科、麻醉科等多学科密切合作，需要临床医生的丰富经验，才能使治疗达到最佳效果[6]。
参考文献
[1] Lewis BS.Small intestinal Bleeding[J].Clin North Am,1994,23(1):67
[2] Hoedema RE,Luchtefeld MA,The Management of lower gastrointestinal hemorrhage [J].Dis Colon Rectum,2005,48(11):2010-2024
[3] 吴在德，无肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:569
[4] Leung WK,Ho SS,Lau JY,et al.Immediate capsule endoscopy or mesenteric in patients with acute over obscure gastrointestinal bleeding;interim results of a prospective randomized trial[J].Gastrointestinal Endosc,2007,65(1):128
[5] 程洁敏，王建华.血管造影和介入治疗在消化道出血诊治中的作用[J].中国实用外科杂志，2010,30(6):435-439
[6] 詹文华.上消化道出血多学科诊治新亮点[J]. 中国实用外科杂志，2010,30(6):413-415
【关键词】不明原因消化道大出血 诊断和治疗
【Abstract】 Objective To review the diagnosis and treatment of severe obscure gastrointestinal hemorrhage. Methods The clinical date of 21 cases of severe obscure gastrointestinal hemorrhage between January 2007 to January 2012 at The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were analyzed retrospectively. Results All 21 patients, in 1 patient we found clear bleeding site by symptom, signs, assay and CT. In 9 patients we found clear bleeding site by angiography. We suggest laparotomy for the other 11 patients, and three are 10 patients who agree to surgery operation. In 7 patients we found clear bleeding site in operation. All 21 patients, in 17 patients we found clear bleeding site finally and in 15 patients the bleeding site was in small bowel. In 4 patients, we didn’t find the bleeding site finally and 3 patients were died. Conclusion
Clear bleeding site is the key to the treatment of Gastrointestinal Bleeding. Angiography play a important role in treating severe obscure gastrointestinal hemorrhage,.Laparotomy is the last choice in treating severe obscure lower gastrointestinal hemorrhage; For most of severe obscure gastrointestinal hemorrhage patients, the bleeding site is in small bowel and most of them need surgical treatment.
【Keywords】severe obscure gastrointestinal hemorrhage diagnosis and treatment
消化道出血是外科最常见的临床急症之一，不明原因消化道出血是指排除消化道以外疾病导致的出血，经常规胃镜和肠镜检查未发现，持续或反复发作的消化道出血【1】。消化道出血分为大出血和隐匿性出血。不明原因消化道大出血具有病情急、血流动力学不稳定、出血部位不确定等特点，是临床医生经常面临的难题。本文将我院普通外科2007年1月至2012年1月诊治的21例不明原因消化道大出血病人的临床资料总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 21例病人中男13例（61.9%），女8例（38.1%）。年龄17-73岁，中位年龄44岁。经常规胃镜和肠镜检查，未能明确出血部位。2例病人为呕血和便血症状，19例病人为便血症状。所有病人均符合消化道大出血诊断标准：24小时内需输血3-5U才能维持血
流动力学参数稳定的出血[2]。
作者单位：大连医科大学附属第一医院 辽宁大连116011 E-mail:LLMMCC@yahoo.cn
1.2 病人的诊断和治疗 在生命体征相对稳定情况下行腹部CT、血管造影检查。若明确出血部位，手术切除出血病灶。若未能明确出血部位，在家属充分知情的情况下行剖腹探查术。手术方式根据出血原因及部位决定。术中探查诊断不明的病人行术中肠镜检查，重点检查小肠，大致从小肠中部向远近端分别达回盲部和屈氏韧带。
2 结果
1例病人综合症状、体征、化验及CT检查诊断为胆道出血，未行血管造影检查，予抗感染、输血、止血、补液等保守治疗后好转。20例病人行血管造影检查，9例病人诊断为小肠出血，并在造影后接受了外科手术切除病变，均痊愈出院。11例病人经检查未发现出血部位，这11例病人中，有1例病人家属拒绝剖腹探查术，给予保守治疗，该病人最终因出血性休克死亡。有10例接受了剖腹探查术，其中7例经探查发现出血部位，并切除病变，术后痊愈出院（1例术中肠镜发现结肠多发息肉，大部分位于右半结肠，怀疑结肠息肉出血，行右半结肠切除，术后痊愈出院，术后随诊1年未再出血）。有3例术中探查未发现出血部位，术后给予积极药物止血、补液、输血等治疗，2例病人仍有活动出血，最终死亡，1例病人经治疗，出血好转，最后出院，出院后未能随访。
21例病人：小肠间质瘤6例，十二指肠水平段间质瘤1例，小肠血管畸形5例，Mickel憩室3例，胆道感染出血1例，结肠息肉出血1例，出血部位不明4例（其中1例拒绝行剖腹探查术）。3 讨论
消化道出血是临床常见的症状，部分病人表现为大出血，严重的可致出血性休克。不明原因消化道大出血因病情急，血流动力学不稳定，出血部位不确定，对临床医生的诊断和治疗都提出了极大的挑战。
3.1 不明原因消化道大出血的诊治原则
出血部位的明确是消化道出血治疗的关键。在19例接受外科手术病人中，9例术前经血管造影诊断为小肠出血，均在术中找到病变并予切除，术后恢复良好。而10例术前未能明确出血部位而行剖腹探查的病人，有3例术中未找到病变，最终有2例病人死亡。可见术前明确出血部位非常重要。
对下消化道出血的病人，生命体征稳定者，如果4小时内没有再出血，经充分的复苏和结肠灌洗后可进行结肠镜检查。严重的或活动性下消化道出血病人，在快速结肠灌洗之后，只要没有血和凝血块，急诊结肠镜检查能确定出血部位的达80%-85%，且可对20%的病变进行治疗[3]。对于下消化道大出血病人，因肠腔内积存血块及粪便较多，且病人往往生命体征不稳定，短时间内行肠道准备效果较差，增加了结肠镜检查的困难，影响了结肠镜检查的结果。我科对下消化道大出血病人，尽量在充分复苏下，快速行肠道准备后，行结肠镜检查。大部分结直肠病变，如肿瘤、溃疡、血管发育异常等，可以得到明确诊断。
血管造影在不明原因消化道大出血的病人的诊断中具有较高的应用价值。部分不明原因消化道出血病人以慢行出血为主，可以行胶囊内镜、小肠镜等检查[4]。而对于大出血病人，因生命体征不稳定，难以行以上检查，而经短时间液体复苏等治疗，生命体征相对稳定下即可行血管造影检查。本组20例病人经血管造影检查，有9例明确了出血部位，阳性率45.0%。而且在血管造影明确出血部位后，可行栓塞治疗止血，为下一步治疗创造条件。外科手术在不明原因消化道大出血病人的诊治体系中是最后的选择。在行腹部CT、血管造影检查后，仍不能明确出血部位者，应在家属充分知情同意下行剖腹探查术。但由于手术方式和效果的不确定性，目前医患关系的复杂性，临床医师选择剖腹探查术面临较大的压力。本文认为良好的医患沟通和充分的病情交待有助于病人家属对手术的理解和接受。本组9例术前经血管造影诊断为小肠出血病人，均在术中找到病变并予切除，术后痊愈出院。本
组11例经检查未能明确出血部位病人，10例同意行剖腹探查术。经术中探查，结合术中肠
镜检查，有7例发现病灶并予切除，探查阳性率70.0%，在手术切除病变后均痊愈出院。
对不明原因消化道大出血病人，积极药物治疗具有重要作用。本组21例病人，均出现血流动力学不稳，经积极药物止血、补液、输血等治疗，均能在一定时间段内纠正血流动力学不稳，给进一步的检查及外科治疗创造了条件。
3.2 不明原因消化道大出血的病因及治疗
不明原因消化道大出血病人多数病变在小肠，本组17例明确病变的病人中，有14例病变在小肠（82.4%））。主要为间质瘤（6例）、血管畸形（5例）、Mickel憩室(3例)。大部分上消化道出血可通过胃镜、十二指肠镜等检查明确出血部位。大部分结直肠病变出血可通过结肠镜检查明确。
对于小肠病变出血，手术切除病灶，止血确切，安全可靠。但对于十二指肠的病变，急诊手术难度及风险较大。
介入栓塞对下消化道出血的治疗仍存在争议，有文献报道用明胶海绵栓塞治疗肠出血有发生肠梗死和明显肠缺血的可能，也有文献报道栓塞治疗肠出血是安全的。其原因可能与出血原因、栓塞部位、栓塞材料不同有关[5]。本组病例，在行血管造影明确出血部位后均行外科手术切除病变。有1例小肠血管畸形病人，在血管造影栓塞止血后，未做外科手术，但1周后再次出血，最终行外科手术切除病变后痊愈出院。
消化道出血，尤其是不明原因消化道大出血，病因不明，病情急，病情变化快，是临床治疗的难题。行肠道准备，行胃镜、肠镜、血管造影等检查，往往需要根据病情抓时间进行；行肠镜检查时，因大多肠道准备较差，需要内窥镜室医生的耐心和经验；术中内窥镜检查需要手术医生与内窥镜室医生密切配合；行血管造影时，往往与抗休克同时进行；外科手术时往往血流动力学不稳，需要麻醉师的密切配合。因此对于不明原因消化道大出血，需要消化内科、普通外科、内窥镜室、介入科、麻醉科等多学科密切合作，需要临床医生的丰富经验，才能使治疗达到最佳效果[6]。
参考文献
[1] Lewis BS.Small intestinal Bleeding[J].Clin North Am,1994,23(1):67
[2] Hoedema RE,Luchtefeld MA,The Management of lower gastrointestinal hemorrhage [J].Dis Colon Rectum,2005,48(11):2010-2024
[3] 吴在德，无肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:569
[4] Leung WK,Ho SS,Lau JY,et al.Immediate capsule endoscopy or mesenteric in patients with acute over obscure gastrointestinal bleeding;interim results of a prospective randomized trial[J].Gastrointestinal Endosc,2007,65(1):128
[5] 程洁敏，王建华.血管造影和介入治疗在消化道出血诊治中的作用[J].中国实用外科杂志，2010,30(6):435-439
[6] 詹文华.上消化道出血多学科诊治新亮点[J]. 中国实用外科杂志，2010,30(6):413-415
