创伤性腹膜后血肿30例临床分析
作者：龙潭 王建设 杨晓 梁蒙
【关键词】 腹膜后血肿 创伤和损伤 诊断 治疗学
创伤性腹膜后血肿(TRH)是腹部严重损伤的并发症，多并发有腹腔脏器损伤，术前诊断困难，处理十分复杂。本文共收集我科近年收治的30例各种外伤所致腹膜后血肿病人。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组30例，男27例，女3例；年龄2～49岁。闭合伤24例，开放伤6例。27例先后出现腹膜炎，2例出现血尿，23例诊断性穿刺阳性。
1.2 治疗方法
全组27例行剖腹探查，术中根据腹腔脏器损伤情况分别予以切除、修补、吻合、造瘘及胸腔置闭式引流等处理。腹腔未切开探查3例。
1.3 结果
手术探查证实，TRH位于腹中央区9例，肾区10例，骨盆区4例，混合性4例。合并腹腔脏器及其他部位损伤24例，肝破裂3例次，脾破裂2例次，肾损伤3例次，胰损伤6例次，十二指肠损伤9例次，肠系膜损伤3例次，腹主动脉损伤2例次，髂总静脉损伤1例次，颅脑损伤1例次，肋骨骨折伴血气胸2例次，骨盆骨折4例次，胸腰椎骨折2例次，四肢及其他部位骨折4例次。治愈29例，1例死于失血性休克。
2 讨论
2.1 腹膜后血肿的诊断
腹膜后血肿多并发有腹腔脏器、腹膜后脏器及器官(如泌尿生殖器、血管、骨盆、脊椎、肌肉等)的损伤。由于解剖位置深在，缺乏特异性的临床表现，且多因病情危急，合并腹腔脏器损伤多，容易被腹腔脏器损伤所致腹膜炎掩盖，故临床急诊诊断较为困难，多为剖腹探查后确诊。
本病确诊在于临床医生的警觉性，当创伤后出现下列症状时应考虑TRH：①骨盆骨折伴失血性休克，②腹膜炎伴肉眼血尿，③腹膜炎伴胸腰椎骨折，④腹膜穿通伤伴失血性休克。腹腔穿刺、B超、X线及CT检查有助于确诊。腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤的重要方法，准确率高达95%，假阳性<2%。腹膜后血肿由于可合并后腹膜裂伤而出现血腹，或由于血肿大、范围广且向前突起，腹穿直达血肿，也可抽出不凝的血液。故一般认为腹穿检查抽出不凝血通常立即剖腹探查，以免遗漏腹腔脏器损伤。腹部X线平片可见腰大肌模糊或消失，空腔脏器受压、移位；若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎右前方见气体影。血尿病人，静脉或逆行性泌尿造影，可显示其破裂及血肿压迫影像。B超方便实用，对TRH有较好的诊断效果。CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一种非常有价值的诊断方法，选择动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗[1]。FELICIANO[2]认为如病情较严重，多用腹腔穿刺或灌洗，如病情稳定多用CT作首选检查，以明确具体损伤部位、程度。尿液检查可及早发现有无肾、膀胱损伤。本组病人大部分合并腹内脏器损伤或复合伤病情危重，经腹穿证实后即行剖腹探查。少数病情稳定，失血性休克轻或经抗休克治疗后生命体征平稳者；腹膜炎不明显，合并骨盆骨折或胸腰椎骨折者，可作CT或B超检查明确诊断，同时行保守治疗及观察。
2.2 腹膜后血肿的临床分型
根据血肿的动态观察将血肿分为稳定型、扩张型和搏动型。稳定型见于一般腹膜后挫伤，扩张型则提示有严重的血管性损伤，而搏动型则说明有动脉出血。
2.3 TRH的治疗
对于腹膜后血肿是否需切开探查，须按其创伤机制，血肿部位、范围，血流动力学相关指标变化及伴随伤情况来决定，不可以盲目地剖腹探查，增加手术的风险性。钝性伤所致TRH如表现有明显的腹腔内出血、腹膜炎体征，或经辅助检查提示有腹腔内脏损伤，严重合并伤，大血管损伤等，均应作剖腹探查术。在处理腹内脏器损伤的同时，应注意对TRH进行相应的处理。上腹中央区TRH常合并有十二指肠、胰腺、下腔静脉腹主动脉的损伤，肾区TRH多属肾挫伤，骨盆区TRH多为骨盆骨折所致，常可累及髂血管、膀胱和直肠，混合区TRH兼有上述区域的损伤。故外科医生手术进入腹腔后即应探查后腹膜血肿的部位及范围，探查及处理完腹腔内脏器损伤后，再次探查后腹膜血肿情况，以期作出正确的估计。
中央区TRH应积极探查，以免破损脏器、血管被遗漏而引起严重后果。在腹部闭合性损伤中引起后腹膜大血管损伤机会甚少，绝大多数是由胰、十二指肠破裂所致，因此，应重点对胰、十二指肠进行探查。本组以中央区TRH为多，脏器损伤以十二指肠、胰腺为多。
肾区TRH多为肾脏损伤引起，伴血尿。出血多可自行停止，肾脏亦可恢复正常。如探查及动态观察见血肿属稳定型，范围不大，张力小，无搏动等，无需切开探查。反之，观察见血肿属扩张型，范围大，张力高，有搏动，则提示肾脏损伤，应及时切开探查并作相应处理。本组肾切除2例，肾破裂修补1例，单纯切开引流4例，稳定型3例，未切开探查。
骨盆TRH多系骨盆骨折及盆壁静脉丛、骨盆小血管出血形成，由于血肿能在腹膜后产生填塞及压迫作用，出血可能自行停止，此种血肿若切开，破坏后腹膜完整性，可引起无法控制出血的危险，故一般不切开探查。但若有下列情况，应予以探查：①后腹膜已破裂；②血肿属扩张型，范围广；③腹股沟区动脉搏动消失；④膀胱破裂或男性尿道破裂、横断。本组1例髂总静脉裂伤3.0 cm，血肿扩展快，范围大，予以探查修补。穿刺伤所致TRH，多伴有脏器及血管损伤，应行血肿探查。本组腹主动脉损伤2例，1例为刀刺伤，伤后1 h行剖腹探查，见腹主动脉裂伤0.5 cm，作修补术，痊愈出院。死亡1例为枪伤，伤后5 d腹痛加剧，急诊探查，死于术中失血性休克。
腹膜后血肿是腹部严重损伤的并发症，其病死率可达19%～39%。要降低其病死率，除及时正确处理TRH外，应积极抢救失血性休克，控制感染及防治多器官功能障碍综合征的发生。
【参考文献】
[1]史陈让. 创伤性腹膜后血肿的诊治[J]. 中国实用外科杂志， 1995，15(11)：651.
[2]FELICIANO D R. Management of traumatic retroperitoneal hematona[J]. Ann Surg， 1990,211(2)：109123.
