上矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗

作者：王晓东 金孝东 丁涟沭 卜向飞 卞爱苗

【摘要】目的  探讨上矢状窦旁脑膜瘤的手术方法和技巧，提高手术治疗效果。方法  回顾性分析34例矢状窦旁脑膜瘤的临床表现、诊断方式和显微手术方法。结果 按照Simpson切除分级标准： I级切除11例(32.3％)；Ⅱ级切除19例(55.9％)；Ⅲ级切除4例(11.8％)。无手术死亡，随访1～36个月，仅有l例术后2年复发再次手术切除后并放射治疗。结论 上矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗应力争达到Simpson I级切除，彻底的肿瘤切除、良好的血管保护是提高矢状窦旁脑膜瘤手术全切率与手术疗效的重要因素。
【关键词】上矢状窦  脑膜瘤  显微手术
        上矢状窦旁脑膜瘤因侵犯上矢状窦，术中易损伤矢状窦、桥静脉出血多，且肿瘤经常侵入上矢状窦全切困难，术后容易复发，治疗比较棘手。我院自2001.1-2010.12年收治的34例矢状窦旁脑膜瘤，现就手术方法、效果及并发症等问题进行探讨。
        1 资料与方法
        1.1一般资料
        本组病例男16例，女18例；年龄18一68岁，平均年龄41.2岁。病程4月-8年。
        1.2临床表现
        头痛23例，呕吐18例，运动或感觉性癫痫发作14例，偏身感觉障碍13例，一侧肢体乏力10例，精神症状4例，小便失禁2例，视觉障碍2例。
        1.3辅助检查
        头颅X线检查30例，局限性骨质增厚8例，骨质破坏4例，3例有肿瘤钙化斑。头部CT扫描，34例，呈等高密度改变、均匀强化，18例有局部骨质改变。MR检查34例，均为长T1短T2信号，强化明显、5例可见硬膜尾征。血管造影12例，皆可见颈内外动脉双重供血，上矢状完全窦闭塞15例。
        1.4手术方法
        上矢状窦旁脑膜瘤一般采取过中线骨板及纵裂间入路。根据肿瘤和矢状窦的关系不同一般采取双冠状切开或直线切口（肿瘤位于上矢状窦前、中1/3时）及U形切口（肿瘤位于上矢状窦后1/3时），骨板过对侧中线2-2.5cm，从肿瘤主体侧或双侧剪开硬膜直至上矢状窦边缘，窦的小出血可用止血纱或明胶海绵压迫,如果肿瘤表面有桥静脉可自皮层小心分离数厘米，以达到暴露肿瘤目的后小心保护以保留血管。大脑纵裂内暴露肿瘤前后极，瘤内减压后整块或分块切除与硬膜粘连部分，如果肿瘤仅侵犯上矢状窦外壁，在切除肿瘤后电灼其附着处窦壁；肿瘤侵犯窦壁全层或侵入窦腔，在切除受累窦壁或侵入窦内肿瘤组织后颞筋膜缝合修补窦壁，如果肿瘤位于上矢状窦前1/3窦腔完全闭塞，和侧枝循环代偿良好，可将肿瘤组织和受侵的上矢状窦一并切除，最后锐性分离并且除与皮层粘连的剩余肿瘤。
        2  结果
        按照Simpson切除分级标准：I级切除11例(32.3％)；Ⅱ级切除19例(55.9％)；Ⅲ级切除4例(11.8％)。 
术后病理：内皮型16、沙粒型12例、成纤维型5例，间变性脑膜瘤1例，术后并发症：术后出血2例（硬膜外血肿）；颅内感染1例，经保守治疗后病情恢复；脑肿胀、静脉性脑梗死1例，经去骨板减压术后病情恢复；无手术死亡，随访1～36个月，仅有l例术后2年复发再次手术切除后并放射治疗。

 3  讨论 
        上矢状窦旁脑膜瘤是指发生于矢状窦可能与凸面及大脑镰硬膜的相连的脑膜瘤，为脑膜瘤发病率最高的地方，文献报道为16.8 to 25.6%[1]，Cushing and Olivecrona 等[2]根据肿瘤和矢状窦的关系将其分为三型：前型上矢状窦旁脑膜瘤附着于上矢状窦的从鸡冠到冠状缝处的上矢状窦上，中型上矢状窦旁脑膜瘤附着于从冠状缝到人字缝处的上矢状窦上，后型上矢状窦旁脑膜瘤附着于从人字缝到窦汇的上矢状窦上。根据肿瘤位置不同患者的临床表现，中型上矢状窦旁脑膜瘤主要表现为运动或感觉性癫痫、对侧下肢无力，查体可见锥体束征、感觉缺失、视乳头水肿、痴呆等，前型上矢状窦旁瘤表现为头痛和精神症状，后型上矢状窦旁脑膜瘤临床表现为头痛、视野缺损及灶性癫痫发作。由于中段矢状窦窦腔大、蛛网膜颗粒较多，导致肿瘤发生率高，但比邻中央旁小叶及中央前后回，临床症状出现时间早，易于发现，肿瘤一般较小。
        术前行血管造影及颅骨x片，可发现静脉窦的通畅情况、颅骨和硬膜窦的异常吻合，术中可以及早处理，以减少板障静脉、窦出血。手术时皮瓣和骨板应过中线，这样易于发现矢状窦，并要超过受侵矢状窦的前后各3cm。开颅时上矢状窦及窦的输入静脉破裂出血，可用止血明胶海绵或止血纱压迫止血，小的破口仅压迫就可以止血，如裂开较大需要修补窦时甚至可将止血材料用小镊子插入管腔、漏口，暂时阻断窦血流，颞筋膜缝合修补窦壁。因为上状窦管腔不规则并有静脉腔隙，一般不推荐使用球囊压迫止血，并且其可能损伤窦上皮，血管夹及动脉瘤夹可以损伤窦壁及输入静脉一般也不采用。
        上矢状窦旁脑膜瘤手术到底是保留侵入窦内肿瘤导致极高的复发率还是彻底切除肿瘤引起静脉循环障仍然使神经外科医师难以抉择，现在趋向于切除或电凝窦壁外肿瘤，如果肿瘤完全将窦阻塞，整块切除部分矢状窦[3]。一般认为前1/3矢状窦可以结扎切除不引起临床症状，后2/3结扎可引起静脉性脑梗塞。术前造影示上矢状窦全闭塞的11例前型上矢状窦旁脑膜瘤患者,整块切除部分矢状窦，仅1例患者出现脑肿胀、静脉性脑梗死，考虑我们认为可能是由于侧枝循环未建立引起脑脊液吸收障碍、静脉性颅内压增高。
        如果上矢状窦没有堵塞，切除窦内肿瘤后需要修补窦壁以保证上矢状窦的通畅，如果窦完全堵塞，切术肿瘤和部分上矢状窦后是否能进行上矢状窦的旁支重建手术现在依然有讨论余地[4、5]。目前由于条件限制我科尚未进行上矢状窦的旁支重建手术，对于因肿瘤入侵导致中后段上矢状窦闭塞的4例肿瘤患者我们采取窦外肿瘤全切，保留矢状窦，辅助术后放疗可以很好的减少术后并发症，除一例间变性脑膜瘤二次手术，随访后未见其他患者肿瘤术后复发。 
参考文献
[1]Wilkins R. Parasagittal meningiomas. In: Al-Mefty O, ed. Meningiomas. New York: Raven Press, 1991:329–343.
[2]Hoessly GF, Olivecrona H. Report on 280 cases of verified parasagittal meningioma. J Neurosurg 1955;12:614–625.
[3]Sindou M, Hallacq P, Ojemann RG, Laws ER. Aggresive (Sindou,Hallacq) vs conservative (Ojemann, Laws) treatment of  parasagittal meningiomas involving the superior sagittal sinus.Controversies in neurosurgery. In: Al Mefty O, Origitano TC, Harkey HL, eds. New York: Thieme, 1996:80–89.
[4]Kang JK, Jun SS, Sung WH, et al. Surgical management of meningioma involving the superior sagittal sinus. Surgery of  the intracranial venous system. In: Hakuba A, ed. New York:Springer, 1996:252–259.
[5]Levoshko LI, Voinov VI, Korotin VS. [Experience with surgery of parasagittal meningioma]. Vopr Onkol 1999;45:520–522.