试论外伤性粉碎性前颅底骨折的早期修复
【摘要】 本文阐述了外伤性粉碎性前颅底骨折的早期修复方法及效果。采用了折叠的蒂帽状腱膜骨膜瓣“三明治法”早期修复外伤性粉碎性前颅底骨折，取得了较好的结果。
【关键词】关键词 前颅底骨折 修复
外伤性粉碎性前颅底骨折是颅脑损伤的一种特殊类型，常伴有开放性颅脑损伤及经久不愈的脑脊液漏，部分合并有眼、鼻损伤。采用了“三明治法”修复外伤性粉碎性前颅底骨折，取得了较好的结果。
外伤性粉碎性前颅底骨折是造成前颅窝底颅骨缺损及硬脑膜撕裂的主要原因之一，其受伤机制尚不明确。有文献 报道系受伤瞬间眼眶内压突然增高，使眶周骨板破裂的结果［2］。其主要机制系暴力作用于额部或额颞部，致使额部及额颞部颅骨骨折，同时外力沿眶板及筛板传导，导致眶板筛板挤压变形破碎。该部位骨板薄弱且与硬脑膜关系密切。因此，在形成骨折后，多伴有前颅窝底硬脑膜撕裂伤，甚至硬脑膜缺损。同时前颅窝底与眼眶、鼻腔相邻，缺乏有效支撑。所以遭受暴力后很易使碎骨片游离重叠，有时可刺入脑内或眼眶，造成眼眶内神经、血管及眼外肌损失及额底部脑挫裂伤。由于常规头颅CT扫描，对前颅窝底骨折检出率不高，易误认为正常前颅窝底结构，因此，可考虑前颅窝底薄层CT扫描，同时包括副鼻窦、眼眶。
外伤性粉碎性前颅底骨折往往出血较多，甚至合并休克和误吸导致病人心肺功能障碍且对面容有显著的影响，合并脑脊液漏容易导致颅内感染，因此早期修复外伤性粉碎性前颅窝底骨折对于减少以上并发症有积极的效果。同时前颅底骨折手术治疗要注意：（1）要避免对面容的进一步损害，切口选择一般取发际内冠状切口，切口距眉间10～12cm，皮瓣下注水，保留骨膜，作带蒂骨膜瓣。若面部原发伤口较大，也可适当借用，能显著减少手术创伤。但是，颅底修补时只能取游离组织瓣。（2）骨瓣表面的骨膜与带蒂骨膜瓣一齐推开，注意保留眶上动脉和滑车上动脉，使辅入颅底的骨膜瓣相对完整且拥有良好血供。（3）取尽筛窦内的破损黏膜后，先向窦腔内填入庆大霉素和明胶海绵，再用整体大块的骨蜡将其封平，恢复前颅底的正常高度。
手术切口的设计是关系到手术野暴露、修补颅底材料的留取等重要步骤之一，因为CT难以确定前颅窝底骨折的程度，特别是硬脑膜破损的部位及大小，因此，在设计皮肤切口时更应留有余地，如额部伤口较小，在不影响皮瓣血供的情况下，尽可能作冠状皮瓣切口，如额部伤口大且伤口呈多发情况下，则根据伤口的具体情况，将伤口延长或根据伤口形态设计皮瓣，以利术中操作。
颅底修复材料根据文献报道，可采用：（1）自体筋膜包括颞肌筋膜或阔筋膜；（2）带蒂颅骨骨膜；（3）带蒂颞肌加颞筋膜；（4）游离组织瓣，包括游离皮瓣、游离皮肌瓣等；（5）人造硬脑膜。由于外伤性前颅窝底骨折多系急诊手术，术前对颅内情况无法正确评估，要根据术中的具体情况来确定颅底修补的材料和方法，因此在游离皮瓣时，应将额骨骨膜尽可能留大一些，并保持其完整性，额骨骨膜蒂留于额底部，以利于覆盖前颅窝底，另一类常用修复材料为颞肌筋膜，术中可根据情况裁成带蒂瓣或游离瓣，供颅底硬脑膜缺损修补。如缺损大且局部修补材料无法利用时，可取阔筋膜做颅底修补材料。由于游离组织瓣设计复杂，要整形外科配合，在紧急情况下无法实施，仅用于颅底肿瘤手术后的颅底修补。 颅底硬脑膜缺损的修补是颅底修复手术的关键点。我们采用“三明治法”修复外伤性粉碎性前颅底骨折。方法：在手术中探明前颅窝底硬脑膜缺损部位及大小范围后再确定修补方案及修补物的制备。如颅底硬脑膜缺损小于1.0cm×0.5cm，则可考虑直接缝合，即用无损伤缝线分段连续缝合，但需注意，如果局部张力大，不应勉强缝合，可用骨膜或颞肌筋膜修补缺损。如果颅底硬脑膜缺损大，即缺损大于1.0cm×0.5cm直接缝合困难者，可用颞肌筋膜瓣、骨膜瓣进行修补，修补前必须将硬脑膜边缘游离，以利缝合。采用5-0无损伤缝线行分段连续缝合，部分近蝶鞍者因部位深，操作空间小，同时由于硬脑膜游离困难，这些部位可用生物胶将修补用的骨膜或筋膜粘合于局部。当确认修补完整无渗漏后，可将带蒂骨膜瓣平铺于颅底，覆盖骨折碎片去除后局部造成的缺损，并用生物胶将颅底硬膜与骨膜间加强固定，同时悬吊额部硬脑膜，将额部手术野与颅底手术野之间隔开，以利额部创面愈合，严密缝合帽状腱膜和皮肤。
术中、术后抗感染治疗是手术成败的关键因素之一，因为此类伤者均系开放性颅脑损伤，部分病人伤口污染严重，所以术中抗感染尤为重要。首先取下碎骨片进行冲洗，将需要保留的骨片放入庆大霉素生理盐水浸泡，以备术中修复使用。颅内创面的处理，尽可能清除坏死脑组织血肿，同时将异物一并清除。部分学者认为，应用颅底骨移植重建颅底来防止因前颅窝底颅骨缺损造成的脑膜脑膨出。另一部分学者认为重点修复颅底硬脑膜结构，而不重建颅底骨。根据文献报道，移植骨修复前颅窝底缺损主要解决前颅窝底骨结构的缺损。但前颅窝底与副鼻窦相邻，伤后使颅底骨结构与外界相通，甚至脑组织与外界相通。当颅底硬脑膜修补后，用游离骨片修补前颅窝底骨缺损时常使移植骨暴露在外面形成死骨。为保持移植骨成活，并与鼻腔隔离而将移植骨置于颅底覆盖的带蒂骨膜瓣与颅底硬脑膜之间。所用材料为颅骨外板。术后移植骨存活良好。其余均仅行颅底硬脑膜修补手术。经随访观察未见有颅底硬脑膜膨出。
参 考 文 献
[1]胡守兴，陈兵，阳楚雄等.前额带蒂帽状腱膜及骨膜瓣在前额颅底外科中应用及评价. 中国 耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3（4）：221-224.
[2]蒋健，王嵘，赵寅涛等.外伤性前颅窝底骨折.中华神经外科杂志，2002，18（5）：335-338.
[3]宋冬雷，周良辅，李士其.前颅底缺损硬脑膜重建的长期临床随访（英文）.中华医学杂志，2002，115（4）：552-554.
【关键词】关键词 前颅底骨折 修复
外伤性粉碎性前颅底骨折是颅脑损伤的一种特殊类型，常伴有开放性颅脑损伤及经久不愈的脑脊液漏，部分合并有眼、鼻损伤。采用了“三明治法”修复外伤性粉碎性前颅底骨折，取得了较好的结果。
外伤性粉碎性前颅底骨折是造成前颅窝底颅骨缺损及硬脑膜撕裂的主要原因之一，其受伤机制尚不明确。有文献 报道系受伤瞬间眼眶内压突然增高，使眶周骨板破裂的结果［2］。其主要机制系暴力作用于额部或额颞部，致使额部及额颞部颅骨骨折，同时外力沿眶板及筛板传导，导致眶板筛板挤压变形破碎。该部位骨板薄弱且与硬脑膜关系密切。因此，在形成骨折后，多伴有前颅窝底硬脑膜撕裂伤，甚至硬脑膜缺损。同时前颅窝底与眼眶、鼻腔相邻，缺乏有效支撑。所以遭受暴力后很易使碎骨片游离重叠，有时可刺入脑内或眼眶，造成眼眶内神经、血管及眼外肌损失及额底部脑挫裂伤。由于常规头颅CT扫描，对前颅窝底骨折检出率不高，易误认为正常前颅窝底结构，因此，可考虑前颅窝底薄层CT扫描，同时包括副鼻窦、眼眶。
外伤性粉碎性前颅底骨折往往出血较多，甚至合并休克和误吸导致病人心肺功能障碍且对面容有显著的影响，合并脑脊液漏容易导致颅内感染，因此早期修复外伤性粉碎性前颅窝底骨折对于减少以上并发症有积极的效果。同时前颅底骨折手术治疗要注意：（1）要避免对面容的进一步损害，切口选择一般取发际内冠状切口，切口距眉间10～12cm，皮瓣下注水，保留骨膜，作带蒂骨膜瓣。若面部原发伤口较大，也可适当借用，能显著减少手术创伤。但是，颅底修补时只能取游离组织瓣。（2）骨瓣表面的骨膜与带蒂骨膜瓣一齐推开，注意保留眶上动脉和滑车上动脉，使辅入颅底的骨膜瓣相对完整且拥有良好血供。（3）取尽筛窦内的破损黏膜后，先向窦腔内填入庆大霉素和明胶海绵，再用整体大块的骨蜡将其封平，恢复前颅底的正常高度。
手术切口的设计是关系到手术野暴露、修补颅底材料的留取等重要步骤之一，因为CT难以确定前颅窝底骨折的程度，特别是硬脑膜破损的部位及大小，因此，在设计皮肤切口时更应留有余地，如额部伤口较小，在不影响皮瓣血供的情况下，尽可能作冠状皮瓣切口，如额部伤口大且伤口呈多发情况下，则根据伤口的具体情况，将伤口延长或根据伤口形态设计皮瓣，以利术中操作。
颅底修复材料根据文献报道，可采用：（1）自体筋膜包括颞肌筋膜或阔筋膜；（2）带蒂颅骨骨膜；（3）带蒂颞肌加颞筋膜；（4）游离组织瓣，包括游离皮瓣、游离皮肌瓣等；（5）人造硬脑膜。由于外伤性前颅窝底骨折多系急诊手术，术前对颅内情况无法正确评估，要根据术中的具体情况来确定颅底修补的材料和方法，因此在游离皮瓣时，应将额骨骨膜尽可能留大一些，并保持其完整性，额骨骨膜蒂留于额底部，以利于覆盖前颅窝底，另一类常用修复材料为颞肌筋膜，术中可根据情况裁成带蒂瓣或游离瓣，供颅底硬脑膜缺损修补。如缺损大且局部修补材料无法利用时，可取阔筋膜做颅底修补材料。由于游离组织瓣设计复杂，要整形外科配合，在紧急情况下无法实施，仅用于颅底肿瘤手术后的颅底修补。 颅底硬脑膜缺损的修补是颅底修复手术的关键点。我们采用“三明治法”修复外伤性粉碎性前颅底骨折。方法：在手术中探明前颅窝底硬脑膜缺损部位及大小范围后再确定修补方案及修补物的制备。如颅底硬脑膜缺损小于1.0cm×0.5cm，则可考虑直接缝合，即用无损伤缝线分段连续缝合，但需注意，如果局部张力大，不应勉强缝合，可用骨膜或颞肌筋膜修补缺损。如果颅底硬脑膜缺损大，即缺损大于1.0cm×0.5cm直接缝合困难者，可用颞肌筋膜瓣、骨膜瓣进行修补，修补前必须将硬脑膜边缘游离，以利缝合。采用5-0无损伤缝线行分段连续缝合，部分近蝶鞍者因部位深，操作空间小，同时由于硬脑膜游离困难，这些部位可用生物胶将修补用的骨膜或筋膜粘合于局部。当确认修补完整无渗漏后，可将带蒂骨膜瓣平铺于颅底，覆盖骨折碎片去除后局部造成的缺损，并用生物胶将颅底硬膜与骨膜间加强固定，同时悬吊额部硬脑膜，将额部手术野与颅底手术野之间隔开，以利额部创面愈合，严密缝合帽状腱膜和皮肤。
术中、术后抗感染治疗是手术成败的关键因素之一，因为此类伤者均系开放性颅脑损伤，部分病人伤口污染严重，所以术中抗感染尤为重要。首先取下碎骨片进行冲洗，将需要保留的骨片放入庆大霉素生理盐水浸泡，以备术中修复使用。颅内创面的处理，尽可能清除坏死脑组织血肿，同时将异物一并清除。部分学者认为，应用颅底骨移植重建颅底来防止因前颅窝底颅骨缺损造成的脑膜脑膨出。另一部分学者认为重点修复颅底硬脑膜结构，而不重建颅底骨。根据文献报道，移植骨修复前颅窝底缺损主要解决前颅窝底骨结构的缺损。但前颅窝底与副鼻窦相邻，伤后使颅底骨结构与外界相通，甚至脑组织与外界相通。当颅底硬脑膜修补后，用游离骨片修补前颅窝底骨缺损时常使移植骨暴露在外面形成死骨。为保持移植骨成活，并与鼻腔隔离而将移植骨置于颅底覆盖的带蒂骨膜瓣与颅底硬脑膜之间。所用材料为颅骨外板。术后移植骨存活良好。其余均仅行颅底硬脑膜修补手术。经随访观察未见有颅底硬脑膜膨出。
参 考 文 献
[1]胡守兴，陈兵，阳楚雄等.前额带蒂帽状腱膜及骨膜瓣在前额颅底外科中应用及评价. 中国 耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3（4）：221-224.
[2]蒋健，王嵘，赵寅涛等.外伤性前颅窝底骨折.中华神经外科杂志，2002，18（5）：335-338.
[3]宋冬雷，周良辅，李士其.前颅底缺损硬脑膜重建的长期临床随访（英文）.中华医学杂志，2002，115（4）：552-554.
